Plano de saúde cobre mamoplastia redutora para gigantomastia? Entenda quando a Justiça pode garantir a cirurgia

Mamoplastia redutora por gigantomastia pode ser coberta pelo plano de saúde?

Uma das maiores dúvidas de mulheres que sofrem com mamas excessivamente grandes é saber se o plano de saúde deve custear a mamoplastia redutora.

Embora muitas operadoras neguem a cobertura alegando que se trata de uma cirurgia estética, essa não é a realidade em todos os casos.

Quando a gigantomastia provoca dores, limitações físicas, alterações posturais, dermatites, infecções ou outros prejuízos à saúde, a mamoplastia redutora pode possuir finalidade terapêutica e reparadora, sendo comum que a Justiça determine sua cobertura.

O que é gigantomastia?

A gigantomastia é uma condição caracterizada pelo crescimento excessivo das mamas, capaz de comprometer significativamente a qualidade de vida da paciente.

Entre os sintomas mais frequentes estão:

• dores constantes na coluna, pescoço e ombros;
• sulcos profundos causados pelas alças do sutiã;
• dificuldade para praticar atividades físicas;
• dermatites e infecções na região abaixo das mamas;
• limitação para atividades do dia a dia;
• dificuldades para encontrar roupas adequadas;
• impacto psicológico, ansiedade e baixa autoestima.

Em muitos casos, a cirurgia deixa de possuir finalidade estética e passa a representar parte do tratamento da própria doença.

Por que os planos de saúde costumam negar a cirurgia?

As operadoras normalmente fundamentam a negativa em dois argumentos:

• a mamoplastia redutora para hipertrofia mamária não consta expressamente entre os procedimentos de cobertura obrigatória do rol da ANS;
• o procedimento teria finalidade exclusivamente estética.

No entanto, essa análise nem sempre corresponde à realidade clínica da paciente.

A Justiça pode obrigar o plano de saúde a custear a mamoplastia redutora?

Sim.

Diversas decisões judiciais vêm reconhecendo que, quando existe indicação médica fundamentada e comprovação de que a gigantomastia causa prejuízos funcionais à saúde, a cirurgia possui caráter reparador e terapêutico.

Em um julgamento recente, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais reconheceu que a mamoplastia redutora indicada para tratamento da gigantomastia não deve ser considerada mera cirurgia estética e determinou que o plano de saúde custeasse o procedimento, além de reconhecer dano moral pela negativa indevida.

O que pode demonstrar que a cirurgia é necessária?

Quanto mais completo for o relatório médico, maiores costumam ser as chances de demonstrar a necessidade clínica do procedimento.

Normalmente, são considerados aspectos como:

• diagnóstico de gigantomastia ou hipertrofia mamária;
• dores crônicas na coluna cervical, torácica ou lombar;
• alterações posturais;
• limitação funcional;
• dermatites ou infecções recorrentes;
• falha de tratamentos conservadores, como fisioterapia e medicamentos;
• impacto importante na saúde física e emocional.

O objetivo é demonstrar que a cirurgia busca tratar uma condição médica e não apenas modificar a aparência.

O rol da ANS impede a cobertura?

Não necessariamente.

Após a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ser tratado como uma referência para a cobertura assistencial, permitindo, em determinadas situações, o custeio de tratamentos não expressamente previstos quando houver indicação médica e respaldo científico.

Por isso, a ausência da mamoplastia redutora para gigantomastia no rol obrigatório não significa, por si só, que o plano de saúde pode negar a cirurgia em qualquer situação.

Quais documentos são importantes?

Em geral, é recomendável reunir:

• relatório médico detalhado;
• exames;
• fotografias clínicas, quando indicadas pelo médico;
• laudos de ortopedista, fisiatra ou dermatologista, se houver;
• negativa formal do plano de saúde.

Esses documentos ajudam a demonstrar que a cirurgia possui finalidade terapêutica.

O que fazer se o plano de saúde negar?

Caso a operadora negue a mamoplastia redutora, a paciente pode solicitar uma análise jurídica do caso.

Dependendo da documentação médica e das características clínicas, é possível buscar judicialmente a autorização da cirurgia, inclusive por meio de pedido de tutela de urgência, quando houver risco de agravamento do quadro.

Conclusão

A mamoplastia redutora para gigantomastia nem sempre possui finalidade estética.

Quando o excesso de peso das mamas provoca dores, limitações funcionais, problemas dermatológicos e prejuízos importantes à saúde, a cirurgia pode representar um tratamento necessário.

Nessas situações, a Justiça tem reconhecido, em diversos casos, a possibilidade de obrigar os planos de saúde a custear o procedimento, desde que a necessidade médica esteja devidamente comprovada.

Ramos Costa Advocacia

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