27/10/2026
Paciente com apendicite precisa de cirurgia urgente, mas o plano de saúde negou a autorização porque ainda está no período de carência?
Essa situação pode ocorrer em Belo Horizonte e em cidades da Região Metropolitana, como Contagem, Betim, Nova Lima, Sabará, Santa Luzia, Ribeirão das Neves e Vespasiano.
O paciente chega ao hospital com fortes dores abdominais, realiza exames e recebe o diagnóstico de apendicite. O médico indica a necessidade de cirurgia, mas, no momento da autorização, a operadora informa que o contrato ainda não cumpriu os 180 dias de carência.
A negativa de cirurgia de apendicite por carência pode ser abusiva quando existe uma situação de urgência ou emergência médica.
Isso porque a legislação dos planos de saúde estabelece regras específicas para esses atendimentos, que não podem ser confundidas com os prazos aplicáveis aos procedimentos eletivos.
A resposta depende das circunstâncias clínicas e contratuais, mas existe uma proteção legal importante para pacientes que necessitam de atendimento de urgência ou emergência.
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, estabelece, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência.
Isso significa que a carência de 180 dias, normalmente discutida em procedimentos eletivos e internações, não pode ser aplicada automaticamente para afastar a proteção legal destinada às situações emergenciais.
No caso da apendicite, é necessário considerar a avaliação médica, a gravidade do quadro e os riscos decorrentes da demora.
Quando há indicação de cirurgia imediata ou em caráter de urgência, a recusa baseada exclusivamente na carência merece análise jurídica.
A apendicite aguda é uma inflamação do apêndice, estrutura localizada no abdômen.
O quadro pode começar com dor abdominal, náuseas, vômitos, febre e perda de apetite, mas a evolução varia de paciente para paciente.
Em determinadas situações, a doença pode progredir rapidamente e provocar complicações graves.
Entre os riscos associados à evolução de uma apendicite estão:
Perfuração ou ruptura do apêndice;
Peritonite, caracterizada pela inflamação do revestimento da cavidade abdominal;
Formação de abscessos intra-abdominais;
Infecção generalizada e sepse;
Necessidade de procedimentos cirúrgicos mais complexos;
Agravamento do quadro clínico e, nos casos mais graves, risco de morte.
Por isso, quando o médico identifica necessidade de intervenção cirúrgica urgente, a demora na autorização pode representar risco significativo à saúde.
A classificação da situação como urgência ou emergência deve considerar os achados clínicos e a avaliação do médico assistente.
Essa é uma das principais dúvidas dos pacientes.
Em contratos de planos de saúde, a operadora pode estabelecer prazos de carência dentro dos limites previstos na legislação.
Para determinados procedimentos eletivos, o prazo pode chegar a 180 dias.
Entretanto, a legislação estabelece um tratamento específico para os casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas.
O problema ocorre quando o plano utiliza a carência de 180 dias para negar um procedimento que o médico considera necessário em caráter emergencial.
Nessa situação, é indispensável analisar o tipo de contrato, a segmentação assistencial, a indicação médica e a justificativa da operadora.
Também podem surgir controvérsias sobre limitações de cobertura durante o período de carência, especialmente quando o atendimento exige internação.
Essas limitações não devem ser consideradas automaticamente válidas sem exame da legislação e da jurisprudência aplicáveis.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre a abusividade de determinadas restrições de carência.
A Súmula 597 do STJ estabelece:
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
Esse entendimento é especialmente relevante quando o paciente já ultrapassou as primeiras 24 horas de vigência contratual e necessita de tratamento emergencial.
Portanto, a existência de um prazo contratual de 180 dias não encerra a discussão sobre o direito à cobertura.
Essa situação também merece atenção.
Em alguns casos, o paciente é atendido no pronto-socorro, realiza exames, recebe medicação e permanece internado, mas a operadora nega a autorização do procedimento cirúrgico.
O argumento pode ser justamente o período de carência.
Entretanto, quando a cirurgia é indicada como parte necessária do tratamento de uma emergência médica, não basta analisar isoladamente a autorização do atendimento inicial.
É preciso avaliar a continuidade da assistência e os riscos decorrentes da interrupção ou da negativa do procedimento.
A jurisprudência reconhece, em determinadas circunstâncias, a abusividade de limitações que comprometam o tratamento emergencial.
Cada situação, porém, depende da segmentação do plano, da documentação médica e das condições contratuais.
Outra situação que gera preocupação ocorre quando o hospital informa que o plano não autorizou a cirurgia e inicia os procedimentos para transferência do paciente à rede pública.
A existência de uma solicitação de transferência não significa, por si só, que a continuidade do tratamento esteja assegurada.
Se não houver confirmação de vaga, aceitação pela unidade de destino e condições clínicas adequadas para o transporte, a situação pode exigir providências imediatas.
Além disso, a tentativa de transferência não resolve automaticamente a discussão sobre a responsabilidade da operadora pela cobertura.
Quando o paciente já está internado e necessita de cirurgia urgente, é importante documentar a negativa e a situação clínica atual.
O paciente não deve receber alta ou ser transferido sem avaliação médica das condições de segurança.
Quando existe negativa de cobertura e o paciente necessita de cirurgia urgente, pode ser possível buscar uma tutela de urgência perante o Poder Judiciário.
A liminar é uma decisão que pode ser concedida antes do julgamento definitivo do processo, desde que estejam presentes os requisitos legais.
Em casos de apendicite, a documentação médica pode ser determinante para demonstrar o risco da demora.
Entre os documentos importantes estão:
Relatório médico com diagnóstico e indicação cirúrgica;
Exames que confirmem ou fundamentem a suspeita de apendicite;
Documento informando a urgência da cirurgia;
Comprovante de internação, quando houver;
Negativa formal do plano de saúde;
Carteirinha e dados do contrato;
Informações sobre eventual solicitação de transferência para outra unidade.
É importante que o relatório médico explique os riscos de adiar o procedimento.
Quanto mais clara estiver a necessidade de intervenção imediata, mais elementos existirão para a análise do pedido judicial urgente.
As regras legais de urgência e emergência devem ser observadas pelas operadoras de planos de saúde, respeitadas as particularidades dos contratos e da cobertura assistencial.
Assim, uma negativa de cirurgia de apendicite apresentada por Hapvida, Unimed, Bradesco Saúde, Amil ou outra operadora precisa ser analisada à luz da legislação e das circunstâncias médicas.
O nome da operadora, isoladamente, não determina se a negativa é válida ou abusiva.
O ponto central é verificar se o procedimento foi indicado em caráter urgente ou emergencial e se a justificativa da recusa encontra respaldo jurídico.
Pacientes atendidos em hospitais de Belo Horizonte, Contagem, Betim, Nova Lima, Sabará, Santa Luzia, Ribeirão das Neves e demais municípios da Região Metropolitana de BH podem enfrentar negativas de autorização para cirurgias urgentes.
Essas situações exigem atenção especial porque, diferentemente de um procedimento eletivo, uma cirurgia de apendicite pode não permitir uma espera prolongada.
A análise jurídica deve considerar o relatório médico, a data de contratação do plano, o prazo de carência alegado, a situação da internação e os riscos clínicos.
Se o médico indicou cirurgia de urgência e o plano apresentou negativa por carência, é importante solicitar imediatamente a justificativa formal da operadora.
Também é necessário reunir os documentos médicos e registrar se o paciente permanece internado, se existe previsão de cirurgia ou se foi solicitada transferência ao SUS.
Em situações de risco à saúde, a documentação deve ser avaliada com rapidez para verificar a possibilidade de adoção das medidas cabíveis.
A carência contratual não pode ser utilizada de maneira indiscriminada para afastar a proteção legal destinada aos atendimentos de urgência e emergência.
O Ramos Costa Advocacia atua em Direito da Saúde, inclusive em situações envolvendo negativas de cirurgias, internações e atendimentos de urgência e emergência.
O escritório atende pacientes de Belo Horizonte, Contagem, Betim, Sabará, Nova Lima, Santa Luzia e demais municípios da Região Metropolitana, além de atuar em demandas de saúde em todo o Brasil.
Se um familiar está internado com apendicite e o plano de saúde negou a cirurgia por carência, é possível solicitar uma análise jurídica urgente da negativa, considerando a documentação médica e as condições contratuais.
Cirurgia de apendicite negada por carência? Entre em contato com o Ramos Costa Advocacia para avaliação do caso
